給付
下記の申込用紙等はダウンロードして印刷していただけます。プリンターで出力してご使用ください。
エクセルファイルで色刷りのものは、モノクロ印刷で結構です。
給付関係
| 申込用紙等 | エクセル | 備考 | |
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| 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(立替払、治療用装具等) |
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詳しくはこちら ※靴型装具の場合はこちらも必要です! |
| 健康保険 被保険者・家族 療養費支給申請書(海外) | － | － | 準備中のため、当健康保険組合に送付を依頼してください。 |
| 療養費支給申請書(はり・きゅう用) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 同意書(はり・きゅう用) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 同意書(あんま・マッサージ用) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 施術報告書(はり・きゅう、あんま・マッサージ) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 往療状況確認表(はり・きゅう、あんま・マッサージ) |
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－ | 申請方法・注意事項等はこちら |
| 健康保険 傷病手当金支給申請書 |
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A3用紙に出力してください。 詳しくはこちら |
| 健康保険 埋葬料(費)・家族埋葬料 |
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－ | 詳しくはこちら |
| 健康保険 出産育児一時金・家族出産育児一時金 支給申請書 |
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－ | 詳しくはこちら |
| 健康保険 出産育児一時金等内払金(差額) 支払依頼書 |
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－ |
| 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) |
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－ | － |
| 健康保険 出産手当金支給申請書 |
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A3用紙に出力してください。 詳しくはこちら |
| 健康保険 高額療養費支給申請書 |
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療養を受けた方が ・70歳未満の場合は、申請書【1枚目】のみ ・70歳以上の場合は、申請書【1枚目】と申請書【2枚目】の両方をご提出ください。 詳しくはこちら |
| 健康保険 限度額適用認定証交付申請書 |
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詳しくはこちら |
| 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
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－ | 詳しくはこちら ※市区町村民税非課税の場合 |
| 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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－ | 詳しくはこちら |
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